Les symptômes

DOULEURS THORACIQUES

1) Généralités

Le point principal est d’identifier les patients avec des douleurs thoraciques causées par une ischémie myocardique (souffrance cardiaque) parmi les patients avec des douleurs thoraciques de tous types.

Il est essentiel de connaître et de comprendre les présentations typiques de l’angor et de l’infarctus du myocarde.

La douleur est un symptôme subjectif important et doit être précisée dans le détail.

2) Analyse de la douleur.

Voici les dix grandes questions d’orientation pour analyser une douleur :

1. Siège principal ?

2. Irradiation ?

3. Caractère ?

4. Intensité ?

5. Durée ?

6. Fréquence et périodicité ?

7. Horaire particulier d’apparition ?

8. Facteurs d’aggravation ?

9. Facteurs de soulagement ?

10. Phénomènes associés ?

3) Les cas pratiques

ANGOR :

 Siège : Généralement rétrosternal, souvent défini comme une barre débordant de part et d’autre de la région sternale haute. Le patient indique des deux mains une zone médiothoracique; s’il est capable d’indiquer un point douloureux avec le bout du doigt, une douleur ischémique est peu probable.

Irradiation : Il s’agit souvent d’une sensation de lourdeur ou d’impotence d’un bras, souvent le gauche ou les deux. Il peut s’agir aussi d’une sensation de serrement des poignets ou dans la mâchoire ou la nuque, plus rarement dans le dos. Tous ces sites d’irradiation peuvent être décrits en l’absence de douleurs thoraciques mais la relation avec l’effort sera une indication en faveur d’une douleur d’origine cardiaque probable.

Caractère : Sensation de constriction, de lourdeur. La description dépend beaucoup de la personnalité du patient. Parfois la douleur est à attribuer à une indigestion. Certains patients parlent d’une gêne plutôt que d’une douleur, parfois ils décrivent plutôt une sensation de dyspnée.

Intensité et durée : En général, la douleur commence de façon identique pour un effort donné. Le patient est obligé d’arrêter l’effort ou de le ralentir. La douleur disparaît à l’arrêt en deux ou trois minutes. Parfois, après un premier repos, le patient peut poursuivre un effort sans ressentir de douleur.

Facteurs aggravants : Marche en côte, marche dans le vent froid, effort après le repas, énervement, stress ou des situations pathologiques comme l’anémie, l’hyperthyroïdie.

Facteurs de soulagement : Une douleur qui n’est pas soulagée après 5 minutes de repos a peu de chance d’être d’origine coronarienne, sauf en cas de douleur prolongée, due à un infarctus. Les dérivés nitrés soulagent la douleur en 2 à 3 minutes mais leur action n’est pas spécifique.

Phénomènes associés : Souvent, la douleur s’accompagne d’une certaine dyspnée. Les éructations sont fréquentes, parfois elles soulagent la douleur et égarent ainsi vers un phénomène gastrique.

Autres causes de douleurs thoraciques :

Infarctus myocardique : douleur plus intense, constrictive et persistant au repos, souvent accompagné d’angoisse et de sensation de mort imminente.

Péricardite : douleur rétrosternale irradiant vers les épaules, la nuque et les bras, accentuée par l’inspiration. Peut être aussi déclenchée par la déglutition, les changements de position

Dissection aortique : début extrêmement brutal. La douleur siège souvent plus à la partie postérosupérieure du thorax que dans la région antérieure.

Douleurs pariétales : souvent localisées à une petite zone, aiguës, variant avec les mouvements ou la respiration.

Embolie pulmonaire : massive avec dyspnée, cyanose et collapsus.

Pneumothorax spontané.

Maladies oesophagiennes : hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien.

ESSOUFFLEMENT – La dyspnée

1) Généralités

C’est une sensation subjective d’oppression respiratoire accompagnant les affections respiratoires et cardiaques, se traduisant par une difficulté à respirer. Le terme d’essoufflement est assez souvent utilisé par les patients pour désigner une dyspnée.

2) Les symptômes

Une sensation de blocage, de thorax serré, d’étouffement, de manque d’air, d’oppression.

ESSOUFFLEMENT – LES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE DYSPNÉE

L’orthopnée est une dyspnée qui survient en décubitus (quand le patient est allongé) et se voit généralement quand il existe une insuffisance cardiaque (insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque). Le patient doit s’asseoir pour diminuer ainsi le retour veineux au coeur qui est favorisé par la position allongée.

La bradypnée ou oligopnée correspond à une fréquence respiratoire lente avec respiration souvent plus ample, plus profonde (bathypnée) et se rencontre en cas d’urémie, de coma diabétique, d’intoxication médicamenteuse ou alcoolique, d’hypertension intracrânienne et certaines affections respiratoires aiguës (asthme).

La tachypnée ou polypnée correspond à une accélération des mouvements respiratoires pouvant être causé par un exercice, une émotion, une douleur, la fièvre, une anémie, une hyperthyroïdie, une décompensation cardiaque, une insuffisance respiratoire (hypoxie) ou à un syndrôme d’hyperventilation.

La respiration de Cheyne-Stokes se caractérise par l’alternance régulière de périodes d’apnée et de cycles respiratoires d’intensité et de fréquence progressivement croissantes puis décroissantes et se voit dans l’insuffisance cardiaque gauche, l’hypertension intracrânienne, les intoxications (alcool, barbituriques) ou en altitude.

La respiration de Kussmaul  se caractérise par une ventilation ample et profonde (bathypnée), régulière, généralement plus lente (bradypnée), parfois plus rapide et se rencontre en cas d’acidose diabétique ou urémique, la péritonite, les hémorragies aiguës massives ou la pneumonie.

ESSOUFFLEMENT – LES CAUSES DE DYSPNÉE

Nous reprenons ici les différentes causes par organe atteint :

1. Maladies cardiaques :

• Congestion veineuse pulmonaire
• défaillance cardiaque gauche
• maladie valvulaire mitrale ou aortique
• Equivalent d’angine de poitrine (angor)

2. Maladies pulmonaires :

• Maladie obstructive des voies aériennes (BPCO ou bronchite chronique, emphysème, asthme).

• Maladie vasculaire pulmonaire (embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire).

• Anomalie pariétale entraînant un syndrome restrictif (obésité, cyphoscoliose, poliomyélite).

• Pneumothorax.

3. Autres causes :

Hyperventilation psychogène, oedème non cardiogénique (altitude), perte de la forme physique, anémie.

Modes de début :

1. Minutes – brutal : pneumothorax, crise d’asthme, embolie pulmonaire, oedème laryngé, corps étranger, oedème aigu pulmonaire.

2. Heures – rapide : hémothorax, crise d’asthme, pneumonie, bronchite aiguë.

3. Jours – progressif : insuffisance cardiaque, épanchement pleural, BPCO, cancer poumon, anémie, tuberculose

4. Mois – lent : emphysème, fibrose, sarcoïdose, pneumoconiose

ESSOUFFLEMENT – les degrés de dyspnée

1) Généralités

Il est important de quantifier l’intensité de la dyspnée car celle-ci évolue parallèlement à la gravité de son étiologie.

Degrés de dyspnée :

• I : Apparition de la dyspnée pour des efforts inhabituels : courir, monter plusieurs étages, soulever un poids …

• II : Installation de la dyspnée pour des efforts habituels de la vie courante : marcher normalement, monter un étage, parler en marchant …

• III : Au moindre effort, le patient doit souvent interrompre un effort minime pour « reprendre son souffle ».

• IV :  La dyspnée existe déjà au repos. A ce stade, le patient est pratiquement toujours en orthopnée.

CONCLUSIONS :

La dyspnée est une plainte très fréquente dans un grand nombre de maladies cardiovasculaires et respiratoires. Par une anamnèse minutieuse, les causes de la dyspnée chez un patient donné peuvent être ramenées à 2 ou 3 possibilités.

L’examen clinique complet et attentif fournira dans la grande majorité des cas un diagnostic. Les examens complémentaires suivants sont d’une grande utilité : ECG, radio du thorax, fonction respiratoire et gaz du sang.

LES PALPITATIONS

Le patient ressent des anomalies du rythme cardiaque: impression d’arrêt, le coeur bat fort, le rythme est rapide et régulier ou rapide et irrégulier.

L’interrogatoire devra toujours préciser soigneusement les points suivants :

• Rythme régulier, moyennement rapide mais sensation que le coeur bat fort : insuffisance aortique

• Rythme régulier, rapide mais ne dépassant pas 120/min : nervosisme, hyperthyroïdie, anémie

• Rythme régulier, rapide, en général supérieur à 150/min, survenant en crise dont le début et la fin sont brusques : tachycardie paroxystique.

• Rythme irrégulier avec sensation d’arrêts : extrasystoles.

• Rythme irrégulier prolongé : fibrillation auriculaire.

MALAISE ET SYNCOPES – La Syncope vagale

1) Généralités

La syncope ou  » perte de connaissance brève  » peut être la conséquence d’une diminution passagère du flux sanguin cérébral. Cette chute du débit sanguin cérébral peut avoir plusieurs mécanismes :

1. Retour veineux au coeur perturbé avec séquestration du sang dans la circulation périphérique.

2.  Retour veineux au coeur diminué par augmentation de la pression intrathoracique : toux, effort de miction ou de défécation.

3.  Chute brutale de la tension artérielle par saignement ou arythmie cardiaque.

2) La syncope vagale

Cette forme de syncope est la plus fréquente et survient facilement chez de jeunes femmes. Elles sont souvent favorisées par des circonstances telles que : la douleur, l’anxiété, la peur, la foule, l’atmosphère chaude.

Elles se produisent en général chez des patients en position debout, rarement en position assise. Elles ne surviennent jamais à l’effort. La plupart du temps, elles sont précédées d’une phase annonciatrice (dite prodromale) durant laquelle le patient se plaint de : sensation de faiblesse, nausées, chaleur ou froid, transpirations, bourdonnements d’oreilles, troubles visuels.

En général, le patient ne tombe pas brutalement mais s’effondre. Durant la crise, le sujet est pâle, son rythme cardiaque est lent, sa tension artérielle baisse. La période d’inconscience est brève et ne dépasse une minute en général.

MALAISE ET SYNCOPES – les autres causes de syncope

1) Orthostatique :

Liée à une mauvaise réponse des réflexes vasomoteurs. Les causes principales sont : hypertension artérielle traitée par médicaments surtout chez des patients âgés, après un séjour prolongé au lit.

2) Provoquées par certains mouvements de la tête :

Liée à un réflexe exagéré du sinus carotidien ou une insuffisance de débit sanguin vertébro-basilaire.

3) A l’effort :

En cas de forte diminution du débit cardiaque à cause d’une sténose aortique ou pulmonaire

4) Par troubles du rythme :

En cas de dissociation auriculo-ventriculaire (les oreillettes battant indépendamment des ventricules et non pas à la suite l’une de l’autre) avec une crise qui survient brutalement chez un patient qui donne l’impression d’être mort et qui souvent revient à lui avec le faciès érythrosique. On peut assister à des syncopes dues à une crise de tachycardie paroxystique ou de fibrillation auriculaire lorsque le rythme ventriculaire est très rapide.

5) Autres causes :

Lors d’une quinte de toux, de la miction.

LES OEDEMES

1) Généralités
C’est un symptôme et non une maladie. C’est une augmentation anormale de la quantité d’eau dans le secteur dit « extracellulaire »

Cette eau provient en général du sang veineux . La pression dans les veines a augmenté pour une raison X, amenant l’eau à traverser les vaisseaux (les globules sont trop gros pour traverser les vaisseaux)

2) Les causes

• Insuffisance cardiaque. Le sang stagne dans les veines car le coeur ne pompe pas assez, d’où l’augmentation de la pression veineuse.

• Pertes de protéines sanguines par les urines, par le tube digestif, par défaut de fabrication (insuffisance hépatique), les protéines permettent normalement de conserver l’eau dans le secteur sanguin.

• Grossesse : normal si modérés

• Blocage au retour veineux : phlébite, post traumatisme, compression par un processus tumoral dans le petit bassin … oedème d’un seul côté dans ce cas.

• Insuffisance veineuse chez les sujets âgés

3) Comment détecter un oedeme?

Les pieds, puis les chevilles grossissent; quand on appuie sur ces zones d’oedème, la marque de la pression sur la peau reste longtemps, c’est ce qu’on appelle le signe du godet.

Les oedèmes sont composés d’eau. Il est normal qu’ils se manifestent plutôt dans le dos ou au visage lors de l’éveil. Ce n’est que dans la journée qu’il est plus manifeste au niveau des chevilles.

AUTRES SYMPTÔMES – La lipothymie

La lipothymie se rapproche de la syncope, bien qu’il n’y ait pas perte de conscience.

C’est une sensation de faiblesse générale, de dérobement des jambes. La cause de la lipothymie peut être : une hypotension orthostatique, un malaise vagal, une pause cardiaque très brève.

AUTRES SYMPTÔMES  – Péricardite

Les manifestations de la péricardite.

• Douleur thoracique violente, à début brusque,  précordiale, augmentée par l’inspiration, soulagée par la position penchée en avant.

• Irradiant vers le muscle trapèze gauche, parfois vers l’épigastre (région de l’estomac), pouvant simuler une affection gastrique.

• Parfois douleur plus discrète, simple gène.

• Une dyspnée modérée peut accompagner la douleur

• Température contemporaine de la douleur.

• Température variable, souvent importante et toujours précoce.